De EMS Claimsengine® brengt vele actoren binnen de verzekeringswereld bij elkaar in een systeem. De Claimsengine® bestaat uit verschillende portalen voor zowel het melden, als het behandelen van de schade. De volgende actoren kunnen hier gebruik van maken: herstellers, tussenpersonen, claimanten & tegenpartijen, experts, schadebehandelaars, opdrachtgevers en ketenpartners.
1. Herkennen
We beginnen de 1. Herkenfase: extern informatie ophalen. Dit betekent dat de claimant de informatie aanlevert in de vorm van identificatie vragen. De claimant kan via verschillende kanalen de Claimsengine® benaderen: de EMS-website, Webapplicatie, App, Mijn polismap etc.
De dialoog wordt opgestart na verificatie van de verzekerde. De claimant kan geïdentificeerd inloggen door middel van een e-mailadres of 06-nummer, zoals deze bekend zijn bij de verzekeraar of volmacht.
2. Verzamelen
Nadat de claimant de stappen heeft doorlopen tot het doen van de eigenlijke claim, komt hij terecht in de dialoog met de engine. Deze dialoog is een dynamische questionnaire die op basis van de polisvoorwaarden van de verzekerde, alleen die gegevens uitvraagt die relevant zijn voor de afhandeling van de schade. Het doel is om in een keer zo veel mogelijk informatie te verkrijgen, zodat het aantal interacties met de verzekerde beperkt blijft.
De Claimsengine® heeft voor de meeste particuliere en klein zakelijke verzekeringen een dergelijke dialoog.
Daarnaast is de kracht van EMS om in een kort tijdsbestek samen met de opdrachtgever nieuwe dialogen op te zetten. Hierdoor is het mogelijk om voor alle type verzekeringen de schadeintake te doen. Gedurende de uitvraag kan er om relevante uploads zoals foto’s en facturen gevraagd worden. Mocht de verzekerde bepaalde bijlages niet bijvoegen, terwijl deze wel verplicht zijn, dan genereert het systeem een automatische e-mail met daarin de mogelijkheid om alsnog de benodigde stukken aan te leveren.
3. Controleren
De verificatie in de Claimsengine® is het toetsen van de informatie en het opbouwen van het dossier. Het staat als het ware tussen de dialoog en de afhandeling in en stuurt beide aan. De schade als doorgegeven door de claimant dient getoetst te worden. Ten eerste moet er dekking worden vastgesteld.
Dit kan enkel worden gedaan door de juiste vragen aan de claimant te stellen. Vervolgvragen zijn afhankelijk van de antwoorden van de claimant.
Het vaststellen van de schadehoogte wordt duidelijk door de opgegeven schade door de claimant in de dialoog en daarnaast door de aanwezige informatie in de Claimsengine®. Zo wordt de schade van een mobiele telefoon niet alleen vastgesteld door de factuur van de klant, maar ook door de configureerbare prijslijsten. Zo zijn er prijslijsten onder andere op het gebied van opstal-, inboedel-, mobiele devices- en autoschades. Daarnaast kan de claimant aangeven dat de hij/zij gebruik wil maken van de herstelservice van partnerpartijen van EMS Claimsengine®. Deze kunnen rechtstreeks deze worden aangestuurd wanneer de claimant voor deze optie kiest.
De afhandelwijze maakt ook deel uit van de verificatie. Zo kan de claimant aangeven wat voor afhandeling hij/zij prefereert, zoals herstel door zichzelf of een herstelpartner, of bijvoorbeeld een financiële vergoeding.Beide zaken kunnen door de Claimsengine® worden voorgesteld.
Fraude
Een uniek onderdeel is het vaststellen van de fraudekans. Door middel van de antwoorden als gegeven in de dialoog wordt er gekeken of er zaken zijn die wijzen op fraude. Denk hierbij ook aan de antwoordsnelheid, het wisselen tussen de schermen en het wisselen van antwoord om een andere beslissing te creëren. Daarnaast is deze gedragsanalyse ideaal om knelpunten in de schadedialoog te detecteren en te identificeren.
De Claimsengine® kent nog andere antifraude functionaliteiten. Een daarvan is een automatische foto-herkenning voor alle uploads. Er wordt door de applicatie gezocht naar identieke foto’s en eventuele originele bestanden, die eerder al op internet gebruikt zijn.
In deze index bevinden zich op dit moment al 39,2 miljard foto’s, waardoor het systeem snel kan herkennen of iets een “stockfoto” is. Ook doet het een systeem een FISH-check voor alle partijen die in aanmerking komen voor een betaling. Verder is de Claimsengine® gekoppeld met een aantal andere externe antifraude systemen, zoals Business Forensics en FRISS.
4. Afwikkelen
Aan de hand van de conclusies van de Claimsengine® in de verificatie kan de uiteindelijke afhandeling worden bepaald. Dit kunnen verschillende scenario’s zijn, zoals uitbetaling, herstellen/vervangen, afwijzen of het uitvoeren van een fraudeonderzoek. Hierin wordt uiteindelijk besloten of er actie is vereist door de klant of opdrachtgever, of dat de behandelaar het verder kan afronden. In alle gevallen wordt de verzekerde op de hoogte gehouden met automatisch gegenereerde e-mails. Op verzoek van de opdrachtgever kunnen er in de e-mails ook verwijzingen (links) worden opgenomen voor een klanttevredenheidsonderzoek.
Zodra de claim is afgerond worden alle gegevens direct doorgegeven aan het Polis Administratie Systeem van de verzekeraar of volmacht. Dit omvat het volledige schadedossier inclusief de reservering(en), boeking(en), uploads en de uitgevoerde analyses. Op deze manier blijft het backofficesysteem van de opdrachtgever altijd up-to-date. Nadat de gegevens zijn doorgegeven wordt het dossier in de Claimsengine® automatisch geschoond.
